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背景：
随着近年鱼片加工的迅速发展，资源与加工能力之间的矛盾开始变得非常突出。由于原料的价格不断上涨而制成品的价格保持相对稳定，使得部分加工鱼片的企业探索维持利润的方法。以往用于保持鱼片产品风味、外观质量的添加剂（例如磷酸盐）被当作增加重量的手段，因而导致出现质量问题。欧盟等对此反映强烈，多次进行通报并对一些产品采取了严厉的处理措施，使出口企业蒙受了很大损失。
磷酸盐是由磷酸根和其他基团组成的化合物，如 磷酸钠、磷酸钾、磷酸二铵等。
磷酸盐首先对身体有一定的毒副作用，具体多大，视另一个基团而定，磷酸氰根组成的化合物，则有剧毒。
本案例涉及的产品是冷冻鲽鱼片，其工艺流程为：
原料接收→前处理→开片→清洗→磷酸盐溶液浸泡→沥水→冷冻→包装、入库储存
质量事件：
2006年5月，A公司向当地检验检疫局报检了2批出口欧盟的冷冻鲽鱼片，重量为48吨。检验检疫局按照标准抽样进行了检验，发现其产品中磷酸盐的含量高达9000微克/克，远远超过了欧盟的限量规定，因此判定产品不合格、不准出口并责令企业组织调查、处理。
调查分析：
在检验检疫部门的协助下，企业组织生产、质检等部门的人员进行了调查。以往使用磷酸盐未出现超过限量的情况，现在为什么出现异常呢？从工艺过程可以看出，磷酸盐只是在浸泡的步骤中使用，因此，问题肯定出现在这个过程。通过查阅生产记录、询问生产人员、清查磷酸盐发放记录、配置使用情况等发现，在出现问题的生产阶段，车间新调任工作的班长，为了增加产量，擅自决定将浸泡时间由规定的10分钟提高到30分钟，浸泡液的温度由常温改变为40-50度。由此造成了质量事故。事情如果仅仅到此，处罚、处理有关人员，没有任何意义。
因此，大家进行了深入分析。以往的工艺是客户提供的，公司从未进行过验证或研究。出现上述问题，说明磷酸盐的含量确实与一些生产因素特别是工艺参数有关。为了彻底搞清这些工艺参数（磷酸盐浓度、时间、温度）等对最终产品中磷酸盐含量的影响，企业在检验检疫部门的指导下进行了一系列试验，结果证明只要严格掌握磷酸盐的浓度、温度和浸泡时间，鱼片中磷酸盐的含量是不会超过限量规定的。试验还发现，在其他条件不变的情况下，鱼片的厚度与磷酸盐的含量也存在相关关系，这是意外收获。通过原因分析和试验工作，企业对于如何做到保证质量又不产生经济损失有了充分的把握。
整改措施：
企业在检验检疫部门的指导下，没有象以往那样对出现问题的部门、员工采取简单处罚的方式进行处理，而是进行了认真的反思和检讨。企业领导认识到，过于追求利润最大化的经营理念是导致生产部门擅自改变工艺的主要根源，因此公司领导改变了以往的习惯做法，严格强调质量的重要性。另外，利用这次质量事件在全公司进行了严格的诚信教育和技能培训。同时，将试验中得到的成果迅速应用到生产实践中，要求生产部门严格按照工艺条件组织生产，要求质检部门加大检测监管力度，避免出现类似问题。
工作体会：
首先，“质量是企业的生命”，道理至为简单�？删褪钦庋桓黾虻サ牡览恚蠹胰春苣淹耆岢�，原因是见利忘义、利令智昏。企业的领导必须牢牢把握这一点，否则员工就会不惜一切代价追逐利润，从而导致质量事故。
第二，改革开放以来，尽管企业的创新能力有了很大提高，但是往往盲目听从客户的指示，未对其中的奥妙进行深入探讨，只知其然而不知其所以然，结果发生了问题还弄不清原因，十分被动。因此，企业应当加强自主研发能力建设，加强创新。否则，迟早要在激烈的市场竞争中被淘汰出局。
