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案例涉及企业是一家由国营农场发展起来的小型乳制品加工企业，集饲料种植、奶牛饲养、乳制品加工和销售为一体。公司领导比较重视产品质量，已经通过了ISO9001、HACCP等管理体系认证。
质量事件及调查分析：
事件一：
在一次凝固型酸奶生产中，酸奶在发酵室内发酵2小时以上，牛奶感观和酸度未出现任何变化（平时发酵2小时后酸奶开始凝固，酸度下降，PH可达5左右）。
现场调查发现，牛奶温度很高，用手测试有烫手的感觉，用温度计测量牛奶温度，最先送入发酵室的牛奶温度高达62℃，最后送入的牛奶温度达55℃。这样的高温足以杀死接种的乳酸菌，不发酵是很自然的事。观察发酵室温度表，显示室温为42℃。询问现场操作人员，对事件的原因浑然不知。
经详细调查，当天当班操作人员为新从维修部门调入的员工，调入车间后，安排跟班长实习两周后独立操作，该事件发生在他独立操作的第二天。
事件二：
在一次凝固型酸奶生产中，达到发酵终点的酸奶，凝固性很差且分层。
根据经验分析，可能是稳定剂加错了。询问配料人员，配料人员反映是按规定进行配料的，并带领相关人员到配料间进行了确认。
经调查人员进一步查看，所加稳定剂为同一生产厂家生产的，外包装极其相似的搅拌型酸奶的稳定剂。询问配料人员是否知道这两种不同稳定剂加错会有什么影响，回答说不知道。
该配料员在配料岗位上已经工作了三年以上，公司每年组织的培训均参加过。
事件三：
在一次乳饮料生产中，所配饮料出现白色絮状沉淀。经询问当班生产人员，了解到是配料人员忘记加酸，怕发现后被�？�，急急忙忙把酸倾倒入饮料中，引起蛋白质变性所致。
该配料人员在配料岗位工作二年多，询问是否知道这种加酸方式时错误，回答说知道，但一慌就忘了。
事件四：
在一次乳饮料配料过程中，新从其他岗位调入的配料人员报告，把香精加错了。该员工从其他岗位调过来后，安排实习一个月后上岗，事件发生在实习期内。
调查分析：
从上述描述可以看出，几个简单事件都出在人、机、料、法、环的“人”上，主要是员工的培训力度不够、效果不佳或是未经过系统培训所致。
公司每年进行员工培训，从制定计划、到培训实施，一直到效果验证，培训内容、方法、时间、教材、人员、考试等等，资料齐全，认证时审核员也挑不出毛病。但由于食品企业员工流动性大，操作人员缺乏时岗前培训和转岗培训就很难按照培训要求来进行，而岗位上的深度培训就更不能保证了。
整改措施：
1.建立系统的培训管理机制，对员工的培训从岗前培训开始，必须做到先培训，经评价合格后再上岗。
2.加强转岗培训管理，对转岗的员工一定要按照新岗位的要求进行培训合格后方能上岗；根据岗位的性质，制订一定的“一带一”时间，然后才能独立工作。
3.在岗培训的日�；蜕罨�。针对各个岗位的需求和业务技能的要求，进行分岗位培训，对本岗位的应知、应会、应急措施、纠正措施等知识和内容应不断进行强化培训，以确保能胜任工作，确保产品质量和食品安全。
4.建立有效的培训评价机制，以保证培训的有效性、适宜性和充分性。
工作体会：
ISO9001：2000《质量管理体系 标准》中对人力资源的要求如下：
6.2人力资源
6.2.1总则
基于适当的教育、培训、技能和经验，从事影响产品质量工作的人员应是能够胜任的。
6.2.2能力、意识和培训组织应：
a）确定从事影响产品质量工作的人员所必要的能力；
b）提供培训或采取其他措施以满足这些需求；
c）评价所采取措施的有效性；
d）确保员工认识到所从事活动的相关性和重要性，以及如何为实现质量目标作出贡献；
e）保持教育、培训、技能和经验的适当记录（见4.2.4）。
现代企业都比较关注培训，培训内容、方法、时间、教材、讲师、受训人员、验证、总结等等，林林总总一大堆。但员工积习难改，许多低级的错误不断重复发生，这能说明培训有效吗？
究其原因，我认为主要有以下两点：
1、 没有抓住培训的实质。
我们不能只重培训的形式，更应该注重实效。生产淡季，培训再培训，生产旺季，招来的工人，来不及对其进行培训，就送到车间工作，还自我安慰：又不是高科技，还有学不会的？转岗了，也不进行培训，工作都是相通的，跟其他人一起干两天就明白了。在岗培训，每年都在进行，但缺乏针对性，员工学过就忘记了。培训了，考试通过了，但工作依然我行我素。
要明确培训的实质，重视培训的实效。培训应该体现在日常工作中和管理中，要有预见性的、有计划、有组织的进行。要和平时的管理结合起来，和平时的激励机制有机结合起来，真正做到岗前培训合格上岗，岗中出现问题停岗培训合格后上岗等。
2、 培训的评价机制不合理。
对培训的评价，一般还停留在考试合格的水平上，但实际情况并非如此。培训是否有效应在工作中去进行验证�？梢酝üぷ饕导�、也可以通过现场考核进行验证。培训的最终目的是将强制性的要求——转变成为员工自觉的习惯性行为。如果员工能够做到这一点，才说明我们的培训是有效的。
